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哈市开展打击欺诈骗取医保基金专项行动

2018-11-17 11:22    来源:生活报    编辑:付双凤

  原标题:哈市开展打击欺诈骗取医保基金专项行动

      重点检查住院门诊购药骗保行为

      严查恶意挂床住院2017年以来住院费超5万元将全面复查票据

  近日,哈市人社局、哈市卫计委、哈市公安局、哈市食药监局联合下发《关于在全市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》。决定从即日起在全市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。专项行动聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,以定点医疗机构、定点零售药店及参保人员为主要检查对象,以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容。

  按照要求,专项行动重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段,骗取、套取医保基金的违规行为。检查医疗机构具体包括:

  1、通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为;

  2、留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为;

  3、人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为;

  4、协助参保人员开具药物用于变现,从而套取医保基金等不法行为;

  5、虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为;

  6、串换药品、器械、诊疗项目等行为;

  7、分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;

  8、重点检查一些特殊治疗项目:肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目;

  9、不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为。

  检查药店要达到辖区定点零售药店总数的10%。重点检查定点零售药店药品的进销存台账,核查是否存在串换药品、物品,刷社会保障卡套取医保基金的行为。

  参保人员重点检查:异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为。具体包括:

  1、复查大额医疗费用票据,对2017年以来住院医疗费用超过5万元(具体额度各统筹区根据情况确定,下同)的票据全面复查,结合智能监控数据,对5万元以下票据抽样复查;对反复轻症住院病人,抽查一段时间内住院病历,对比前后病史、检查、化验资料约一致性。发现骗取、套取医保基金的行为,可以向前追溯。

  2、复查过高个人账户支付、门诊使用统筹金费用的真实性。重点复查2017年以来,年度个人账户及门诊使用统筹金费用明显增高的参保人员的就医情况。统筹地区对年度个人账户及门诊使用统筹金费用排名前100位的参保人员进行全面复查。结合智能监控情况,对其他参保人员就医行为抽样复查。

  专项行动中查实的违法违规案例,根据医保规定进行处理。对违反医保约定协议的,经办机构按照约定进行处理,并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈;涉嫌违法或者犯罪的,视情况分别移送公安机关或者纪委监委。

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